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Recherches sur les manipulations du rachis et les hernies discales.

Travail effectué par Julien VIGNES en collaboration avec Camille Deslus, Ostéopathes D.O
mardi 1er janvier 2019 par Julien Vignes

 Introduction

Les conflits disco radiculaires sont fréquents et touchent 1 à 5 % de la population, leur représentations clinique est très aléatoire. Allant du sujet complétement asymptomatique au sujet avec une impotence fonctionnelle majeure et des répercussions socioprofessionnelles importantes.
Le but de cette étude est de proposer une explication mécanique à cette différence de symptômes et de comprendre l’action thérapeutique d’une manipulation ostéopathique au niveau de ce conflit. Les résultats seront objectivés à l’aide de L’IRM et des échelles d’évaluation clinique (EVA pour la douleur et ODI pour la capacité fonctionnelle).

 Protocole expérimental

L’étude a été menée de façon prospective par une méthode à la fois reproductible et conceptuelle.

Cette étude est composée d’une cohorte de 6 patients, présentant tous une lombo sciatique ou lombo cruralgie ayant réalisés une IRM de moins de 6 mois et avec une bonne correspondance radio clinique confirmant l’origine discale des symptômes.
Le Lasègue et le Leri sont mesurés à l’aide d’un goniomètre.
Chaque patient a bénéficié d’un traitement ostéopathique ciblé, le but étant de se focaliser sur ce conflit disco radiculaire.
Une IRM est passée à nouveau à la fin du protocole.

Le protocole de recherche

Étalé sur 3 consultations espacées chacune de une à deux semaines. Chaque consultation comporte une anamnèse, un examen clinique avec une EVA, un ODI et la mesure du Lasègue ou du Leri.

- Première consultation : micro mobilité lombaire en décubitus dorsal avec équilibration viscérale. Ce travail consiste à préparer la vertèbre à la manipulation. Puis mobilisation vertébrale détaillée ci-après.
Traitement neuro méningé à partir de la réévaluation du Lasègue ou Leri.
- Deuxième consultation : même manipulation et traitement élargi au système viscéral.
- Troisième consultation : traitement ostéopathique global.

Zoom sur la manipulation vertébrale

Une seule et même technique strictement focalisée sur le segment lombaire hernié. Il s’agit d’une manipulation de haute vélocité et basse amplitude sur l’étage en latéro cubitus homolatéral à la position anatomique de la hernie.
Les leviers sont positionnés de façon à ce que le levier supérieur entraine une rotation opposée à la hernie sur l’étage concerné pour écarter le disque de la racine. Un side sur la hernie et une extension ont pour but d’augmenter la pression dans le foramen et d’amener le disque vers l’avant toujours pour lever le conflit disco radiculaire.

Deux règles essentielles sont respectées :

- Respect de la non douleur
- Positionnement du rachis en extension pour diminuer la pression intra discale et protéger le disque.
- Vérification qu’il n’y ait pas de canal lombaire étroit associé.

 Résultats

- Amélioration moyenne de 22% de la capacité fonctionnelle, très liée à une lombalgie qui persiste dont l’amélioration est évaluée à 30%.
- Amélioration de 100% de la radiculalgie.
- Gain moyen de 41° d’étirement du nerf.

Penchons-nous à présent sur les imageries pour expliquer ces résultats.

 Imagerie des patients

Patient A

Compte rendu IRM : Hernie discale L5 S1 - Conflit disco radiculaire symptomatique - Radiculalgie complète de trajet S1 - Lasègue : arrêt à 76°
Compte rendu IRM 15 jours après le traitement : Discopathie protrusive sans conflit - Conflit disco radiculaire clinique

Patient B

Compte rendu IRM avant traitement : Hernie foraminale droite L3 L4. Leri positif à 120°
Compte rendu IRM après traitement : Aspect analogue à l’examen antérieur mais avec un foramen qui reste large. Absence de signe de Leri

Patient C

Compte-rendu de l’IRM avant traitement : Hernie postéro latérale gauche restant centrée sur le disque et au contact de la racine S1 gauche. Lasègue positif à 5° avant traitement
Compte-rendu de l’IRM avant traitement : Petite hernie discale médiane L5 S1. Absence de conflit disco radiculaire cliniquement après traitement. Écart de 4 mois entre les deux IRM pour raison logistique

Patient D

Compte-rendu de l’IRM avant traitement : Discopathie avec protrusion discale L4 L5 à droite. Lasègue positif à 24°
Compte-rendu de l’IRM après traitement : La hernie discale L4 L5 n’est pas retrouvée. Absence de conflit disco radiculaire cliniquement.

Patient E

Hernie extra foraminale L5 S1
Lasègue à 15°

Manipulation sans changement radiologique de la hernie (image non récupérée)
Absence de Lasègue à la fin du protocole.

 Discussion

Cette étude préliminaire relance le débat sur les hernies discales ou les débords discaux en général et leurs symptomatologies.

Nous avons un résultat très significatif sur l’irradiation, qui disparait toujours pendant le protocole, le Lasègue ou le Leri signant le conflit est fortement diminué, et ce dès la première manipulation.
La lombalgie quant à elle persiste beaucoup plus et nécessiterait finalement un tout autre traitement. En effet la lombalgie est pluri factorielle est pas forcément liée à la présence d’une hernie discale.

Les résultats de cette étude nous poussent à croire que la symptomatologie névralgique ne viendrait pas directement ou du moins exclusivement du débord discal.
En effet nous voyons bien que le fait que la hernie soit plus ou moins réintégrée après la manipulation, ne change finalement pas grand-chose à la diminution de l’irradiation. Cette dernière est diminuée dans tous les cas.
Nous aurions pu penser à l’effet antalgique par voie réflexe de la manipulation, mais le Lasègue ou le Leri qui sont directement liés au glissement du nerf le long du débord discal, ne dépendent pas de cette voie réflexe, et ils ne sot pourtant plus présents après la manipulation.
De plus ces effets sont durables dans le temps, ce qui n’est pas le cas des effets antalgiques réflexes.
Il n’y a donc pas de corrélation entre la modification du débord discal et la symptomatologie du patient, exactement de la même manière qu’il n’y a pas de corrélation entre le volume de la hernie discale et les symptômes d’un patient.

Le problème ne vient donc pas de la hernie à proprement parler.
Nous nous demandions si la hernie ne pouvait pas être un facteur déclenchant prédisposant à la formation d’adhérences qui seraient responsables de la douleur en grippant le nerf. Cela expliquerait bien l’absence de symptômes chez nos patients qui parfois présentent des hernies discales et dont la mobilité préservée empêche l’adhérence de se former.
Une manipulation ostéopathique en fermeture side extension rotation permettrait de lever quelques adhérences et donc de libérer la racine nerveuse avec une amélioration sur la radiculalgie nette et rapide.

Mais d’où proviennent ces adhérences ?

Pour mieux comprendre et expliquer nos résultats, nous nous sommes comme d’habitude rapprochés de l’anatomie et particulièrement au trajet de la racine nerveuse.
On s’est intéressé en premier au ligament longitudinal postérieur qui est un élément très proche à la fois du disque mais aussi de la racine nerveuse.
On retrouve dans la littérature de nombreuses descriptions du ligament longitudinal postérieur qui émet des adhérences à sa face postérieure qui le rattache au fourreau dural.
Ces adhérences peuvent devenir de véritables ligaments méningo vertébraux. (ESTEBE J-P.2003).
Dans la bibliographie scientifique on retrouve 5 types d’insertions dure mérienne.
Cela va de simples adhérences à de véritables ligaments, au nombre de 4.

- Ligament de Trolard : face antérieure de la dure mère au ligament vertébral commun postérieur. (Trolard 1888, Testut 1900, Poirier P et Charpy 1921, Bourret P et Louis R 1974, Bouchet A et Cuilleret 1983, Williams et Warwick 1984
- Ligament de Hoffmann : partie latérale de la dure mère à la gaine durale des racines nerveuses et au ligament vertébral commun postérieur. (Wadhwani.S et Al 2003
- Opercule de Forestier : gaine durale des racines nerveuses au périoste du trou de conjugaison (Poirier P et Al 1921, Testut 1900, Forestier 1922)
- Filum Terminale

 Voyons tout cela en images pour bien comprendre.

Coupe histologique axiale représentant les adhérences entre le disque et la dure mère (rameau sensitif antérieur du tube dural).

Communication entre la dure mère et la racine nerveuse.
D : fragment hernié du DIV
C : Canal médullaire
R : Racines
H : Articulations inter apophysaires
N : Nerf rachidien
Cette coupe histologique montre les rapports étroits entre la dure mère qui se prolonge dans le foramen, le disque inter vertébral et la racine nerveuse.

D’après HAFIDA IZELFANANE

Ici en dissection on voit ces attaches entre la dure mère, la racine et le LVCP en dorso latéral

D’après HAFIDA IZELFANANE


- Flèche gauche : Ligament longitudinal postérieur
- Flèche droite : Ligament sacro tubéral de Trolard (Entre la face antérieure de la dure mère et le LVCP)

D’après HAFIDA IZELFANANE

Les fibres arciformes peuvent se condenser pour former de véritables adhérences ou cloison.

D’après HAFIDA IZELFANANE

Adhérences du ligament de Trolard

D’après HAFIDA IZELFANANE

Adhérences entre la dure mère et le ligament longitudinal postérieur


Flèche gauche : Racine - Flèche droite : Ligament de Hoffman : Insertion partie latérale de la dure mère, gaine durale des racines nerveuses et LVCP

D’après HAFIDA IZELFANANE

Flèche gauche : Ligament de Hoffman - Flèche droite : Racine

 Récapitulons


Flèche gauche : Ligament de TROLARD
Flèche droite : Ligament de Hoffman

Opercula van Forestier

L’opercule de Forestier est un tractus conjonctif allant de la gaine durale des racines nerveuses rachidiennes jusqu’au périoste de l’orifice externe du trou de conjugaison.

 Conclusion

L’ensemble de ces éléments anatomiques, nous montre à quel point la racine nerveuse n’est pas libre dans son trajet mais rattachée à des structures précises comme les ligaments de Trolard et de Hoffman ainsi qu’à tout un tissu conjonctif et à la dure mère.

Nous voyons bien également sur les coupes histologiques et sur certaines dissections, les adhérences qui peuvent se créer entre ces différents plans. La racine est susceptible d’être « coincée », de perdre de la mobilité autant dans son trajet canalaire que foraminal.

Ces adhérences favorisées par un état inflammatoire lié à la souffrance du segment (articulaire postérieure, disque inter vertébral) ou tout simplement par un manque de mobilité sont susceptibles de limiter le mouvement de la racine et de créer une symptomatologie type sciatique ou cruralgie. On comprend bien ainsi la présence d’un signe de Lasègue ou de Lery, la racine ne pouvant plus coulisser face à la contrainte des adhérences.

Le débord disco radiculaire, serait un élément supplémentaire au conflit dans le trajet de la racine nerveuse, un facteur déclenchant parfois. L’ensemble des conflits et surtout l’association de ces conflits (discal, tissulaires, osseux) sont susceptibles de gêner la racine dans son passage avec la symptomatologie de névralgie associée.

On comprend alors tout à fait qu’une hernie discale isolée puisse être totalement asymptomatique, et le devenir dans le temps ou rester à jamais silencieuse. On comprend aussi très bien ces patients qui présentent des irradiations sans que l’on retrouve de réelles correspondances radio cliniques.

Cette étude nous ramène ici à nos fondamentaux, à l’essence même du diagnostic ostéopathique c’est-à-dire au toucher. Nous voyons bien que nous ne pouvons tenir compte uniquement de ce que l’on voit sur une imagerie, mais que nous devons nous projeter dans un environnement à traiter. Ce que l’on voit sur les imageries est par définition limité par la technique, et ne peut en tout cas ici remplacer le raisonnement intellectuel associé à des tests réels et adaptés à chaque patient, surtout dans des pathologies liées au mouvement.

De la même façon au temps où l’on avait seulement la radiographie, on ne pouvait expliquer par l’imagerie toutes les souffrances des patients liées à une discopathie, débords discaux, ou à un stade Modic.

À cette heure où le diagnostic n’est plus qu’imagerie médicale, nous voyons bien qu’il ne faut pas délaisser l’examen et le raisonnement clinique surtout dans ces douleurs qui sont mécaniques et qui doivent donc trouver une explication et un traitement forcément mécanique.

 Bibliographie

- BOUCHET A. & CUILLERET J., Anatomie, topographique, descriptive et fonctionnelle, Tome 1 – Le système nerveux central, la face, la tête et les organes des sens – Édition Simep SA, 1983
- BOURRET P. & LOUIS R. Anatomie du système nerveux central. Elsevier Masson 1986.
- CORNING H. K., Lehrbuch der Topographischen Anatomie für Studierende und ärzte, Munich, 1923
- ESTIENNE CH., La dissection des parties du corps humain – Ed. Simon de Colines, Paris 1546, accessible sur Gallica : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k1311807
- FORESTIER J., Le trou de conjugaison vertébral et l’espace épidural, Thèse de Médecine, Paris, 1922.
- HIRSCHFELD L., Névrologie ou description et iconographie du système nerveux et des organes des sens de l’homme, Paris : J.B.Baillière, 1853, accessible sur Gallica : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k313072
- HAFIDA IZELFANANE, Insertion de la dure mère sur le rachis une anatomie redécouverte. Mémoire réalisé dans le cadre du certificat d’anatomie, d’imagerie et de morphogénèse (2007-2008) Nantes, accessible : http://osteo-perfectionnement.com/wp-content/uploads/Izelfanane-Hafida-copie.pdf
- L’Opuscule de Forestier, d’après J-P. Höppner
- POIRIER P., CHARPY A., Traité d’Anatomie Humaine, Tome III, 1er et 2e fascicules Système nerveux 3e édition, Masson et Cie, Paris, 1921
- TESTUT Léo (1849-1925), 1900 Traité d’anatomie humaine. Système nerveux périphérique, organes des sens - O. Doin (Paris) 1899-1901, accessible sur Gallica :
https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k6303287g
- TROLARD 1888
- WILLIAMS ET WARWICK, Gray’s anatomy, 1984
- WADHWANI.S et Al 2003


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