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C05 - La rupture du ligament croisé antérieur (AR)

Créé le : lundi 30 janvier 2006 par Stephan Cayre

Dernière modificaton le : lundi 20 novembre 2017

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une affection fréquente chez le chien, plus rare chez le chat.
La découverte d’une telle atteinte amène généralement le vétérinaire a proposer une chirurgie réparatrice du grasset. De très nombreuses techniques ont d’ailleurs été décrites.

Il est intéressant de comprendre quel peut être l’apport des techniques manipulatoires sur cette pathologie articulaire, et éventuellement dans quelles mesures il est possible d’éviter une manœuvre chirurgicale. Avant de décrire les grandes lignes des différents abords chirurgicaux, il est utile de reprendre rapidement la biomécanique du genou.

Cette articulation se décompose en deux parties distinctes.

  1. L’articulation fémoro-tibiale permet essentiellement l’extension et la flexion du genou. Au sein de cette articulation, les ménisques jouent le rôle de tampons des forces de compression dues au déplacement du corps. Par ailleurs les ligaments collatéraux et croisés restreignent de manière très importante les mouvements de translation et de rotation.
  2. L’articulation fémoro-patellaire est un système coulissant renforçant l’action des muscles durant l’extension.

Les récepteurs proprioceptifs et tensio-sensibles permettant le réflexe myotatique existent également au sein des ligaments croisés et des ménisques.
D’une manière générale, la chirurgie du LCA commence toujours par une arthrotomie qui a deux intérêts :

  • Le premier est un nettoyage de la cavité articulaire avec élimination des fragments ligamentaires rompus.
  • Le deuxième est un examen visuel complet des ménisques. Les lésions méniscales sont très fréquemment associées à la rupture du LCA, et plus particulièrement, le ménisque médial dont les attaches anatomiques ne lui permettent qu’un très faible mouvement de glissement sur le plateau tibial. Un ménisque lésé et laissé en place est générateur de boiterie à terme, et doit donc être enlevé ; cependant, il est préféré des méniscectomies partielles afin de conserver autant que faire ce peut la protection du cartilage conférée par le morceau de ménisque intègre.

A l’heure actuelle, il co-existe plusieurs grandes techniques chirurgicales de stabilisation du grasset après rupture du LCA.

- Les techniques intra-articulaires passent par la réalisation d’un lambeau ligamentaire dont l’attache conservée se trouve au niveau de la crête tibiale, et dont l’embout fixé (le plus souvent par vis et rondelle crantée, mais aussi par ancre vissée), se situe entre le fémur et le sésamoïde fémoral externe. Les techniques les plus classiques sont dites « Over the Top » ou « Under and Over ».
- Les techniques extra-articulaires qui se divisent en deux grandes catégories.

  • Les techniques d’imbrication, dont la plus connue est dite De Flo, utilisent des fils irrésorbables passés entre la crête tibiale perforée et les sésamoïdes fémoraux interne et externe.
  • Les études biomécaniques du grasset du chien ayant montré une forte implication de la poussée excessive du tibia dans la pathogénie de la rupture du LCA, une technique récente de correction des effets de cette rupture est la Tibial Plateau Levelling Osteotomy (TPLO). Ce replacement du plateau tibial par ostéotomie vise à diminuer la poussée du tibia vers l’avant et restabilise donc le grasset.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, il semble que les implants soient rapidement dégradés et ne remplissent plus leur rôle assez rapidement, l’organisme prenant le relais par une fibrose de l’articulation. Cela conduit à tous les coups à l’apparition plus ou moins rapide de phénomènes arthrosiques invalidant l’animal.

En l’absence de chirurgie, et ce chez les chiens de très petite taille ainsi que chez les chats, il peut être observé (dans 30 % des cas chez les chiens) une récupération fonctionnelle dans les semaines qui suivent la rupture ligamentaire. Pourtant, il est montré là encore l’absence systématique de réparation, et la mise place d’une fibrose articulaire conduisant à terme à une arthrose.

Devant un animal ayant subit une intervention chirurgicale de réparation après une rupture du LCA, il faut donc agir en fonction des nouvelles données biomécaniques, notamment de la position très caudale de la fixation proximale du néo-ligament, gênant par ailleurs la liberté de mouvement des sésamoïdes fémoraux.

Ainsi, il est fréquemment observé (dans notre expérience) des aberrations de position de la tête de la fibula, ce qui modifie totalement l’aplomb du postérieur intéressé. Cela provoque évidemment des compensations sur tout l’axe vertébral, voire au-delà.

Afin de limiter les conséquences de ce changement de positionnement général, l’animal opéré nécessite une séance de thérapie manipulatoire à une fréquence d’entretien assez élevée, de l’ordre d’une tous les 4 mois en moyenne. En s’obligeant à un tel travail de maintien de l’équilibre statique de l’animal, les conséquences arthrogènes du genou opéré d’une part, puis de l’ensemble des articulations postérieures d’autre part, sont largement moins importantes.

Il est probable que le même travail ostéopathique sur des petits animaux non opérés apporte des résultats similaires en terme de gestion de l’arthrose. Cependant, à notre connaissance, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour conclure de manière plus définitive.

Une rupture du LCA doit donc faire intervenir à la fois des techniques allopathiques, voire chirurgicales, et des techniques manipulatoires, notamment afin de fournir à l’animal les plus grandes chances de conserver un état ostéo-articulaire le meilleur possible.

(Dessins anatomiques d’après Barone)



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