Cliniques et thérapeutiques des dysfonctions temporo-mandibulaires
Jean-Marie Landouzy, Ostéopathe
Cette conférence a été donnée lors des Journées Scientifiques de la Société des Ostéopathes de l’Ouest (SOO) à Rennes les 13 et 14 novembre 2009.
Nous remercions particulièrement notre confrère, Jean-Marie Landouzy de nous avoir autorisé à reproduire l’ensemble de cette conférence.
Certains éléments de cette conférence, pour des raisons de Copyright, ne sont pas disponibles sur le Site.
1 - Introduction
Je vous remercie de m’inviter à participer aux « Journées Scientifiques de la Société des Ostéopathes de l’Ouest » ayant pour thème principal les dysfonctions crânio-dento-mandibulaires.
Ce sujet m’est particulièrement cher et m’occupe depuis plus de 25 ans.
La dysfonction temporo-mandibulaire est une pathologie qui requiert une collaboration indispensable entre des praticiens de spécialités différentes pour pouvoir en établir les étiologies et les thérapeutiques.
Cette pathologie intéresse nombre de patients de nos cabinets et mérite une attention toute particulière. La première originalité clinique, qui doit attirer notre attention chez les patients atteints par cette pathologie, est la récidive constante des symptômes et des douleurs.
Les corrections ostéopathiques ne « tiennent »pas !
Preuves que nous n’avons pas corrigé la « lésion primaire » qui entraîne, compte tenu des localisations variées des symptômes, une « lésion totale »
C’est ce que nous a démontré Costen en décrivant son syndrome.
2 - Pourquoi cette pathologie est-elle redoutable ?
Il faut revenir en 1934. Costen décrit les multiples symptômes dont souffrent les patients présentant un déséquilibre temporo-mandibulaire.
Les multiples localisations des symptômes indiquent combien le déséquilibre de la mandibule est susceptible de perturber l’homéostasie du corps.
3 - Still a énoncé le principe
la structure gouverne la fonction.
Voyons les structures.
- La mandibule, élément le plus mobile de la tête, est suspendue au crâne par ses condyles situés dans les fosses mandibulaires des os temporaux.
Elle est la boite de la bouche qui contient la langue.
Elle est le « marteau » du système de mastication. - Le maxillaire, élément fixe, qui reçoit la mandibule. Il est le couvercle de la bouche puisque normalement les dents maxillaires recouvrent les dents mandibulaires.
Il est « l’enclume » du système de mastication.
La mandibule est suspendue au crâne par ses deux articulations temporo-mandibulaires qui sont stabilisées, entre autre, par les contacts des dents maxillaires et mandibulaires.
4 - Il faut considérer la mandibule de deux manières
- Elle est suspendue au crâne, comme une balançoire, par un système musculaire complexe qui la relie au crâne, à l’entonnoir thoracique et au rachis cervical. Elle réagira à toute modification de ces éléments.
- Elle est le point d’attache de l’ensemble du tractus aéro-digestif et sa position se stabilise par les contacts dento-dentaires maxillaires et mandibulaires. Son changement de position affectera ces différents éléments.
Pour illustrer ces modifications, on peut alors la comparer au croisillon de la marionnette qui anime celle-ci par les mouvements du marionnettiste.
- une partie postérieure : l’occipital,
- des parties latérales : les temporaux,
- une partie antérieure : la mandibule.
Et en pratique nous allons retrouver les mêmes modifications de la posture du corps en rapport avec le déséquilibre de la mandibule que celles observées par les modifications de positions de la marionnette suspendue à son croisillon.
5 - L’équilibre crânio-facial a été l’objet de nombreuses études.
Le Joyeux et Delaire l’ont publié.
Vous voyez sur le schéma de Le joyeux l’équilibre entre la mandibule, le rachis cervical, l’os hyoïde et les insertions de la langue dont nous reparlerons tout à l’heure.
Delaire décrit un équilibre qui inclut les relations dure-mériennes du crâne jusqu’au sacrum et la nécessité d’un équilibre musculaire entre les forces des extenseurs cervicaux et des muscles antérieurs cervicaux (sus et sous hyoïdien)
Récemment, (en 2005) le Professeur Raphaël Fenart a déterminé la situation de l’axe de rotation de la mandibule.
Il passe par le sommet de l’odontoïde. Ce qui renforce encore le nombre des liaisons entre la mandibule et le rachis cervical.
En ne considérant que les positions extrêmes qu’on réunit par un segment de droite (im – id) et en traçant leur médiatrice (en vert), elles se rencontrent toutes en un point : x = +7mm et y = -28mm ; c’est l’extrémité (Od) de l’apophyse odontoïde.
Publication de Raphaël Fenart
6 - L’équilibre général de notre corps est soumis à la pesanteur comme toute construction architecturale.
Il doit être étudié avec le fil à plomb et le niveau, même si, notre corps est en mouvement perpétuel et que nous sommes pourvus de mécanismes assurant notre équilibre : Le système labyrinthique et la vision.
7 - L’équilibre est l’alignement parfait, des os qui représentent la « charpente » de notre corps, sur le fil à plomb et le niveau.
Le fil à plomb définit la verticale et le niveau les perpendiculaires situées au niveau des articulations.
Tout déséquilibre d’une parallèle entraîne un déséquilibre des autres parallèles.
8 - L’ouverture buccale rectiligne et d’amplitude normale est la matérialisation de l’équilibre mandibulaire.
Le mouvement ne subit aucune contrainte musculaire créé par un déséquilibre des structures osseuses.
Cette constatation va à l’encontre de l’idée que la désocclusion dentaire supprime l’effet de la malocclusion sur la mandibule.
En effet, s’il en était ainsi, l’ouverture buccale serait rectiligne même en présence d’une occlusion perturbée.
9 - Le déséquilibre mandibulaire se manifeste par la déviation latérale de mandibule au cours du mouvement d’ouverture buccale.
On observe alors une position asymétrique des condyles dans les fosses mandibulaires au cours l’Occlusion d’Intercuspidie Maximale et dans le mouvement d’ouverture de la bouche.
Cela détermine un côté hypo mobile (du côté où la mandibule dévie) et un côté hyper mobile (du côté opposé à la déviation mandibulaire) qui sera souvent celui de la luxation du disque.
Et nous savons que l’hyper mobilité ne peut se traiter car elle est la compensation de l’hypo mobilité.
10 - Les déséquilibres de la mandibule se situent dans les trois plans de l’espace.
- Dans le plan frontal : le déséquilibre est une « boiterie » dont l’origine est souvent une prématurité occlusale ou linguale unilatérale.
- Dans le plan horizontal : le déséquilibre est une rotation de la mandibule par rapport au neuro-crâne dont l’origine est souvent une interférence située sur le secteur antérieur et/ou les secteurs latéraux.
- Dans le plan sagittal : le déséquilibre est une position en avant ou en arrière des condyles mandibulaires.
Les déséquilibres peuvent s’additionner. C’est ce qui rend difficile les diagnostics et les traitements
11 - Pour effectuer un diagnostic clinique précis il faut explorer les différentes causes du déséquilibre de la mandibule.
- La posture.
- Les fonctions oro-faciales.
- La déglutition salivaire.
- La mastication.
- La ventilation.
- L’occlusion dentaire.
- L’architecture crânio-faciale.
C’est toujours dans cet ordre qu’il faudra réaliser les examens cliniques pour déterminer les causes du déséquilibre mandibulaire.
L’équilibre de la mandibule influence la posture.
Cette réciprocité peut-être contrôlée, vérifiée, prouvée en créant artificiellement ces déséquilibres sur un sujet parfaitement équilibré.
Comment se manifestent ces liaisons biomécaniques ?
12 [le paragraphe 12 n’est pas disponible]
13 - Posture et mandibule
J’ai schématisé sur cette diapositive l’équilibre et le déséquilibre mandibulaire en comparant la position des condyles aux plateaux d’une balance de Roberval afin de mieux imaginer leurs positions dans l’espace et la cause du déséquilibre.
Lorsque la mandibule et la posture sont équilibrées nous observons une position horizontale des condyles ou des plateaux de la balance.
La mise en place d’une cale molaire gauche entraîne le déséquilibre de la mandibule et de la posture. Comme l’augmentation du poids d’un des plateaux de la balance entraîne une ascension de l’autre plateau.
L’ascension du condyle droit par la mise en place d’une cale molaire gauche entraîne l’ascension des ceintures scapulaire et pelvienne.
14 - Pelvis et mandibule
La mise en place d’une cale sous le pied droit entraîne une ascension pelvienne droite et une déviation latérale droite de la mandibule à l’ouverture. La mandibule dévie du côté de la jambe « longue ».
De même la mise en place d’une cale molaire gauche entraîne une ascension, non seulement du condyle droit mais aussi de l’ensemble des ceintures scapulaire et pelvienne créant une fausse « jambe longue » droite.
15 - Ceintures scapulaire et mandibule
- L’ascension volontaire de l’épaule droite entraîne une ascension du condyle droit et une déviation latérale droite de la mandibule au cours de l’ouverture buccale.
- La cale molaire gauche entraîne, avec la déviation latérale de la mandibule à droite dans le mouvement d’ouverture et une ascension droite de la ceinture scapulaire.
16 - Pour le rachis cervical les choses sont plus complexes.
La flexion latérale droite de la tête et du rachis cervical entraîne une ascension du condyle droit et une déviation latérale droite de la mandibule au cours de l’ouverture buccale. (homolatérale)
Par contre la rotation céphalique droite entraîne une déviation gauche de la mandibule au cours de l’ouverture buccale. Le mouvement se fait en controlatéral.
La cale molaire gauche qui provoque une déviation latérale de la mandibule vers la droite entraîne une flexion latérale droite et une rotation gauche du rachis cervical.
17. - Dans le plan sagittal on observe que
- La flexion antérieure du rachis cervical et de la tête provoque une propulsion de la mandibule.
- Si la mandibule se trouve bloquée dans son mouvement de propulsion elle limite la flexion antérieure de la tête du rachis cervical.
- L’extension de la tête du rachis cervical provoque un recul de la mandibule.
- La mise en propulsion volontaire de la mandibule limite l’extension de la tête et du rachis cervical.
18 - Limitation de la flexion cervicale par l’occlusion
Sur ces radios nous voyons que la flexion antérieure de la tête est améliorée par la désocclusion dentaire qui a levé les contraintes du secteur antérieur permettant ainsi à la mandibule d’accentuer son mouvement vers l’avant
19 - Schéma postural en relation avec le déséquilibre temporo mandibulaire
C’est à partir de ces constatations que j’ai pu en 1992 et 1993 déterminer un schéma postural en relation avec le déséquilibre temporo mandibulaire.
Du côté de la déviation latérale gauche de la mandibule au cours de l’ouverture buccale nous observons :
- Flexion latérale gauche de l’occiput sur C1
- Rotation droite de C2/C3
- Ascension de l’omoplate gauche
- Ascension de l’aile iliaque gauche.
Bibliographie
- Stéphane CAUCHOIS Approche ostéopathique des dysfonctions temporo-mandibulaires.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. dumas-01497508 - Livre : Les A.T.M. Évaluation. Traitements odontologiques et ostéopathiques. Éditions Verlaque 1993
20 - Les modifications de la posture statique entraînent des modifications de la dynamique.
Notamment on observe :
- une limitation de la rotation cervicale du côté de la déviation latérale de la mandibule,
- un manque de force du membre scapulaire controlatéral.
- un manque d’équilibre au cours de la translation du poids du corps d’un pied sur l’autre, du côté opposé à la déviation latérale de la mandibule
21 - Limitation de la rotation cervicale.
Une latéromandibulie gauche par mal occlusion entraîne une limitation de la rotation cervicale.
Elle est limitée à gauche et normale à droite.
C’est la raison des cervicalgies chroniques, des migraines et des vertiges décrits dans le syndrome de Costen
22 - Manque de force du bras controlatéral.
Latéro mandibulie gauche entraîne un manque de force du bras droit.
Ceci n’a rien à voir avec un test de kinésiologie. Il s »agit d’un testing musculaire comparant la force de chaque bras.
Le test n’est pas influencé par la latéralisation du sujet : droitier ou gaucher.
23 - Déséquilibre sur le pied controlatéral.
Au cours de la translation du poids du corps d’un pied sur l’autre, sous l’effet de la poussée latérale de l’ostéopathe, l’équilibre est « précaire » du côté opposé à la déviation latérale de la mandibule.
Il devient alors évident que le déséquilibre mandibulaire soit à l’origine de symptômes rachidiens.
C’est la raison pour laquelle la posture doit être le premier examen et la première correction effectuée dans le cadre d’une dysfonction temporo mandibulaire.
24 - Les fonctions oro faciales :
- déglutition salivaire,
- mastication,
- ventilation.
25 - Influence sur la croissance crânio-faciale
La déglutition salivaire à une très grande influence non seulement sur l’équilibre de la mandibule mais aussi sur la croissance crânio-faciale.
Pour prouver cette influence nous avons réalisé, dans le cadre du CHRU de Lille, un radio cinéma qui démontre le déséquilibre mandibulaire en relation directe avec une déglutition salivaire dysfonctionnelle.
Avant de visionner ce film je vous invite à regarder un film sur la succion-déglutition du bébé. Ce film a été réalisé par le service d’ORL du CHU de La Timone à Marseille.
26 - troubles associés
La persistance, au-delà de l’âge de cinq à six ans, de cette forme de déglutition pourra être à l’origine de dysmorphoses dento maxillaires, de perturbation de la croissance crânio-faciale et d’un déséquilibre mandibulaire.
27 - Film
Sur ce film nous voyons nettement que la déglutition dysfonctionnelle entraîne un mouvement de cisaillement au niveau des ATM susceptible de provoquer une dysfonction temporo mandibulaire par un mauvais centrage de la langue dans la cavité buccale.
Il devient alors évident que la correction d’une déglutition primaire soit indispensable au traitement d’une dysfonction temporo mandibulaire. Elle sera souhaitable aussi chez les enfants en traitement d’orthodontie.
28 - La déglutition dite « primaire »
La déglutition dite « primaire » sera mise en évidence par le test qui s’effectue en positionnant le patient - dents serrées lèvres jointes - par une main céphalique posée sur le sommet de la tête et l’autre main sur la pointe mentonnière, de manière à maintenir cette position au cours de la déglutition.
On peut trouver trois stades de dyspraxie linguale :
- Le stade 1 le sujet déglutit après une légère hésitation,
- Le stade 2 le sujet accompagne la déglutition d’un mouvement antéro-postérieur de la tête,
- Le stade 3 le sujet ne peut déglutir.
29 - Trois types de dyspraxie linguale
- La pulsion,
- L’interposition postérieure
- La langue basse.
Mais elles peuvent aussi se combiner entre elles.
30 - La pulsion favorise la position en avant des dents maxillaires. (Classe 2/1)
L’interposition favorise une position en retrait du secteur antérieur dentaire (Classe 2/2)
31 - La déglutition salivaire avec une langue basse s’accompagne souvent d’un entrebâillement labial.
Elle sera à l’origine de certains prognathismes mandibulaires.
32 - La correction d’un déséquilibre mandibulaire lié à la déglutition modifie la posture.
Sur cette diapo nous voyons les modifications posturales obtenues par la correction d’une pulsion linguale.
La correction de la posture scapulaire s’est effectuée naturellement. Sans qu’il soit besoin d’y adjoindre un traitement ostéopathique complémentaire à la correction de la déglutition.
33 - Cette technique est basée sur les mouvements des os du crâne au cours de l’hominisation du crâne.
Depuis plusieurs années j’utilise une technique de correction de la déglutition salivaire à partir de manipulations ostéopathiques qui ont pour but de repositionner la langue dans la cavité buccale, non plus par une action sur la pointe, mais par une action sur les insertions postérieures et inférieures des muscles de la langue : les os temporaux et l’occipital pour les insertions postérieures et l’os hyoïde pour les insertions inférieures.
Après correction de la fonction je procède à une libération des sutures des os concernés.
34 - 41 [les paragraphes 34 à 40 ne sont pas disponibles]
42 Déglutition salivaire
La correction de la déglutition, si elle est nécessaire, se fera immédiatement après les corrections posturales et la mise en évidence de la déglutition primaire.
De ce fait les articulations temporo-mandibulaires seront libérées des contraintes pouvant venir de ces deux causes de déséquilibre temporo-mandibulaire : posture et déglutition .
43 - Rôle de la mastication
La mastication joue un rôle important dans la croissance crânio-faciale et dans l’équilibre des articulations temporo-mandibulaires.
Il faut savoir il existe deux types de mastication :
Une mastication en ouverture fermeture qui correspond à la mastication d’aliments mous ainsi qu’à la section des aliments par le secteur incisif.
Une mastication latéralité qui va broyer les segments pour en faire une pâte, imbibée de salive pouvant être déglutie facilement.
44 - Anomalies de la mastication
Les anomalies de la mastication ont été bien étudiées et mise en évidence par Planas.
Il faut, pour obtenir une mastication bilatérale normale, que les guides canins, permettant les diductions droite et gauche soient normaux.
Il faut aussi que les forces masticatrices soient égales des deux côtés.
Il sera donc important de vérifier cette fonction et de la corriger si elle présente des anomalies.
45 - Causes de mastication unilatérale
- Elle peut être habituelle.
- Elle peut être due :
- Période de douleur dentaire rendant impossible la mastication bilatérale.
- A la posture qui va modifier la force des muscles masticateurs.
- Linguales par modification de la position mandibulaire et des tensions des muscles masticateurs.
- Occlusales : guides incisif et canins – extractions non compensées ou vides dentaires intermittents.
- Architecturales : anomalies des structures osseuses susceptibles de modifier la force musculaire ou de perturber les guides de l’occlusion dynamique.
46 - Ventilations et respirations
Il est important de respecter la sémantique. On a tendance à confondre Respiration et Ventilation.
Ventilation est l’action d’amener et de chasser l’air dans le système respiratoire.
Respiration est l’échange gazeux de la cellule.
Nous parlerons donc de ventilation nasale ou buccale et non pas de respiration.
47 - La respiration étant vitale il faut que l’air passe pour ventiler les poumons et permettre la respiration.
L’obstruction nasale est compensée par une ouverture buccale pour maintenir une ventilation normale.
Comme la déglutition salivaire normale ne peut se faire que bouche fermée et lèvres jointes, il sera nécessaire de corriger toute ventilation buccale.
48 – En haut le singe contrôle présente une position normale des lèvres et de la langue.
Le singe ayant subi une obstruction nasale permanente pendant 18 mois présente un abaissement de la mandibule et une protrusion linguale.
Sur cette figure, on voit bien la béance du secteur antérieur.
49 - Clinique et évolution
Au cours du premier examen clinique de la dysfonction temporo-mandibulaire il est important que les anomalies soient traitées au fur et à mesure de leur découverte. Et selon l’ordre donné
- Posture
- Fonctions oro-faciales
- Occlusion
- Architecture crânio-faciale
De cette façon il ne restera à l’odontologiste que la partie qui l’intéresse véritablement.
Mais les choses ne sont pas si simples !!!
50 - Concordance et non concordance
La multiplicité des influences qui peuvent agir sur la mandibule implique la possibilité que celles-ci se « contrarient ». C’est pourquoi il faut faire attention à la « concordance et à la non concordance ».
Concordance veut dire : que, du côté de la déviation de la mandibule au cours de l’ouverture buccale, les ceintures scapulaire et pelvienne suivent le mouvement d’ascension du condyle.
La non concordance est le fait que la déviation mandibulaire à l’ouverture buccale se trouvera du côté opposé à l’ascension de la ceinture scapulaire.
Deux causes essentielles à la non concordance : une jambe courte anatomique et/ou une lésion pelvienne ou rachidienne, une déglutition primaire ou une combinaison des deux.
Donc deux causes pouvant et devant être traitées par l’ostéopathie.
51 - Éliminer les autres causes
En effet toutes les causes de déséquilibre autre que l’occlusion et l’architecture crânio-faciale devront être éliminées pour ne laisser au chirurgien-dentiste que les causes qui dépendent de son art.
52 - À ce stade Le chirurgien-dentiste poursuivra l’examen et devra noter toutes les anomalies occlusales pouvant entraîner une boiterie, une rotation ou une position en propulsion ou en rétro pulsion de la mandibule.
53 - L’occlusion dentaire
Elle est l’une des clefs de l’équilibre mandibulaire.
Elle est régie par des règles établies depuis longtemps et connues des odontologistes et plus particulièrement des occlusodontistes.
La mal occlusion va créer un déséquilibre par la dysharmonie des contacts dento-dentaire. Leur mauvais engrènement provoquera une boiterie (par prématurités occlusales) ou une rotation (par interférences du secteur antérieur et/ou anomalies latérales des rapports cuspides – fosses)
Il ne m’appartient pas de faire un cours d’occlusion.
Le premier traitement proposé, dans la plupart des cas sera une gouttière occlusale.
54 – La gouttière occlusale
Elle devra rétablir l’équilibre de la mandibule et de la posture.
Le contrôle s’effectue par la rectitude de l’ouverture buccale et la position horizontale de la ceinture scapulaire.
La gouttière occlusale doit respecter un cahier des charges précis :
Respecter les fonctions oro faciales : phonation, déglutition, ventilation.
Son port sera constant sauf au cours des repas. Elle n’interviendra donc pas dans la mastication
Elle devra aussi restaurer l’occlusion dynamique par la présence d’un guide incisif et de guides canins.
Le port en sera constant et non pas uniquement nocturne.
55 - Inégalité des ramus mandibulaires
Les bases osseuses ont bien entendu une importance capitale dans l’équilibre de la mandibule. Il existe de nombreuses dysmorphoses crânio-faciales. Je voudrais insister ici sur une des anomalies qui est souvent ignorée au cours des examens : l’inégalité des ramus mandibulaires
56 - Une inégalité des ramus mandibulaires se reconnaît à la différence des profils et à la position des oreilles.
57 - De face on note la différence de hauteur des gonion et la téléradiographie de face confirme l’asymétrie faciale.
58 - Sur le panoramique dentaire on peut mettre en évidence la différence de longueur des ramus. La distance fond de l’échancrure sigmoïde et gonion est plus petite à gauche.
59 – 60 [ces paragraphes ne sont pas disponibles]
61 - Place de l’ostéopathie
L’ostéopathie trouve une place essentielle et primordiale dans le diagnostic et le traitement des dysfonctions temporo-mandibulaires.
- Corrections des troubles posturaux purs, pouvant agir sur l’équilibre mandibulaire :
- Inégalité anatomique des membres pelviens.
- Lésions ostéopathiques du pelvis et du rachis
- Corrections des dysfonctions oro-faciales :
- Déglutition,
- Ventilation,
- Mastication
Puis dans le déroulement du traitement par gouttière en assurant les corrections rachidiennes et oro-faciales avant le réglage de la gouttière par l’odontologiste
62 - Conclusion
Cet exposé est une synthèse d’un travail beaucoup plus complet que j’ai réalisé. Vous pourrez les retrouver sur le site internet seret-medecine.org (site indisponible) et dans mon dernier livre. Mal de Dos Mal de Dents
Je vous remercie de votre attention.
Jean-Marie LANDOUZY
