L’Ostéo4pattes

A06/07 - La Force de Traction Médullaire - Généralités (AR)

Créé le : samedi 15 mars 2008 par Patrick Chêne

Dernière modificaton le : lundi 20 novembre 2017

“Parfois les imperfections peuvent être bénéfiques et, quand elles ne le sont pas, leurs effets indésirables peuvent être compensés par d’autres imperfections. D’où la nécessité des imperfections pour compenser d’autres imperfections dans un monde matériel qui est imparfait” M. Elices Calafat cité par Antonio Ruiz de Azúa Mercadal.

Cet article est largement tiré des expériences de Royo Salvador, neurochirurgien, et des réflexions de Antonio Ruiz de Azúa Mercadal, ostéopathe humain, le tout reformulé et adapté aux chevaux d’après ma propre expérience.
Un article similaire à propos des pathologies canines a été présenté au 2ième congrès des Vétérinaires acupuncteurs méditerranéens (Nice 2007), une communication défrichant ce sujet a été présentée aussi aux 1ières rencontres d’ostéopathie comparée (Ariège, 2006).

A propos des tissus internes à la colonne, un vétérinaire trouvera des méningites, de myélites, un syndrome de la queue de cheval etc....
C’est un plan important de compréhension….

Alors qu’un ostéopathe, à la suite de Still et de Sutherland, trouvera, avant ces symptômes majeurs, des défauts dans la transmission de ce que l’on nomme le MRP, par blocage d’un os important (sacrum), wiplash ou adhérence suite à un traumatisme. Ce concept, contesté, n’en offre pas moins un cadre de compréhension intéressant pour certaines sensations manuelles.
C’est un autre plan de compréhension plus méconnu et néanmoins ouvrant la porte à un traitement aisé de certaines pathologies (dépression post partum, torticolis traumatique, wiplash intestinal, etc...). Ces pathologies bien connues des ostéopathes, donnent la part belle à la dure-mère qui serait la courroie de transmission des forces développées par les cellules nerveuses à la base, théorie de la pulsation cellulaire rythmique (Sutherland, Kenneth).

Mais Antonio Ruiz de Azúa Mercadal à la suite de Garceau puis d’un chirurgien espagnol, le Dr. Miguel B. Royo Salvador, nous parle de force de traction médullaire (FTM) et d’après lui c’est la moelle elle-même malgré sa fragilité qui serait la courroie de transmission de ces forces et qui exerce parfois une traction/tension telle qu’elle pourrait être responsable de malformations (scoliose, platibasia, etc....) et ce nouveau niveau de compréhension semble apporter encore des éléments « élégants » et efficaces pour traiter des pathologies jusque là difficilement accessibles dans leur compréhension (scoliose, hydrocéphalie, syringomyélie, etc...).

Pour comprendre ce nouveau paradigme et éventuellement l’opposer à l’ancien, il convient de faire un petit retour anatomique sur la moelle et les méninges.

A. Rappel anatomique des méninges & de la moelle épinière

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1. La moelle épinière

Elle est le prolongement du système nerveux central se trouvant sous le tronc cérébral et elle est contenue dans le canal rachidien. Tige cylindrique, la moelle donne naissance aux nerfs rachidiens et se termine par la queue de cheval au niveau de S1 chez le cheval et se prolonge par le filum terminale, (histologiquement, de la pie-mère) qui s’insère ventralement sur une des premières coccygiennes, véritable point d’ancrage de la moelle dans le tube neural.
Elle sort par le foramen magnum faisant suite à la moelle allongée, sa limite supérieure est l’émergence de la racine C1, et va se terminer en regard de L1 chez l’homme de S1 ou S2 chez le cheval. On observe deux élargissements médullaires au niveau cervico-thoracique et au niveau lombaire. Ces élargissements correspondent au surnombre de fibres présentes à ce niveau et destinées à l’innervation des membres. La coupe transverse permet d’identifier la présence de substance grise centrale selon un schéma en papillon définissant des cornes. Au niveau des cornes ventrales naissent les motoneurones, tandis que les cornes dorsales forment le lieu de projection et de relais des neurones sensitifs. Au centre la moelle est creusée par le canal de l’épendyme qui contient le liquide céphalo-rachidien (LCR) ; la substance blanche en périphérie est constituée de faisceaux de fibres sensitives et motrices regroupées en 3 cordons ou funiculli. On observe les cordons : Ventral, Latéral et dorsal. La moelle épinière comprend de très nombreux centres végétatifs, elle n’est pas seulement une zone de passage puisqu’elle est notamment le centre de réflexes et qu’elle conserve une relative autonomie par rapport à l’encéphale.

2. Les Méninges

Ce sont les enveloppes du système nerveux central. Elles sont au nombre de 3, disposées concentriquement, de la plus proche du système nerveux à la plus éloignée : la pie-mère, l’arachnoïde, la dure-mère.

La Pie-Mère est adhérente au tissu nerveux dont elle suit les contours. Elle apparaît donc dans tous les sillons de l’encéphale mais ne pénètre pas dans le sillon médian de la moelle épinière. Entre deux racines nerveuses, la pie-mère émet de chaque côté un prolongement vers la dure-mère, le ligament dentelé. C’est elle qui constitue le filum terminale.

L’Arachnoïde est unie à la pie-mère par des trabécules situés dans la cavité sous-arachnoïdienne, emplie de liquide cérébro-spinal. En fait, pie-mère et arachnoïde composent un même ensemble histologique s’interposant entre la substance nerveuse et la dure-mère, d’où la notion de lepto-méninges. Elles établissent divers revêtements entre lesquels se trouve la cavité sous-arachnoïdienne où circule le liquide cérébro-spinal entre des trabécules délimitant des rivuli et des citernes (chiasmatique - inter pédonculaire - cérébro cérébelleuse, cérébello médullaire).

La Dure-mère
Membrane dure, inélastique, elle offre deux dispositions différentes selon qu’elle se place dans la boîte crânienne ou bien dans le canal vertébral.
Nous examinons donc à la suite :

a. La Dure-Mère dans le Crâne
Ici, la dure-mère est adhérente à la paroi osseuse.
Elle offre trois particularités régionales :
• La faux du cerveau. Cette expansion de la dure-mère s’insinue dans le sillon inter-hémisphérique de l’encéphale, soit entre les hémisphères cérébraux. Sa forme de faux lui confère deux bords et deux extrémités :
• Un bord dorsal, convexe, qui s’attache sur la crête sagittale interne,
• Un bord ventral, concave. Libre, il entre en rapport avec le corps calleux
• Une pointe, extrémité rostrale insérée sur la crista galli, relief osseux situé rostralement au chiasma optique et porté par l’os ethmoïde,
• Une base, extrémité caudale fixée sur la protubérance occipitale interne.

• La tente du cervelet. Elle est constituée de deux expansions latérales et symétriques fixées de la manière suivante : La tente du cervelet divise la boîte crânienne en deux loges : une loge rostrale, contenant les hémisphères cérébraux et une loge caudale contenant le cervelet. Elle se fixe sur les écailles temporales et sur les apophyses clinoïdes du sphénoïde.

• Le diaphragme de la selle turcique. Il doit son nom à sa forme de diaphragme enserrant la tige hypophysaire dorsalement à la selle turcique, qui loge l’hypophyse. C’est la continuité de l’insertion de la tente du cervelet. Les espaces lacunaires définis par ces membranes sont les sinus veineux qui participent à l’alimentation sanguine de la jugulaire.

b. La dure-mère à la jonction de la boîte crânienne et du canal vertébral.
En général il est décrit des insertions sur le bord du trou occipital qui font relais entre les insertions sur la crista galli et celles du sacrum. J’y ajouterai volontiers de manière clinique et empirique des adhérences jusque vers C3.

c. La Dure-mère dans le Canal vertébral
Elle entoure la moelle dans une enveloppe inélastique, elle est toujours séparée du tissu osseux par un espace empli de tissu conjonctif, l’espace péridural.
Ventralement, cet espace est occupé par le ligament longitudinal dorsal [cf. vertèbres - arthrologie] et par les plexus veineux vertébraux, qui séparent la moelle épinière du plancher du corps vertébral. Au niveau de la terminaison de la moelle épinière, les méninges, et plus particulièrement la dure-mère présentent une disposition particulière, se terminent par le cul de sac dural, prolongé par une fine annexe qui accompagne le filum terminale jusqu’à son insertion coccygienne.

d. L’ascension apparente de la moelle.

Pour comprendre la disposition terminale de la moelle et des méninges dans le canal lombaire et sacré, il est nécessaire de remonter à l’époque fœtale au cours de laquelle se produit "l’ascension apparente de la moelle".
A l’origine, il y a correspondance entre la longueur de la moelle épinière et celle du canal vertébral qui la contient, de sorte que chaque nerf spinal sort du canal vertébral en regard de son lieu d’émergence de la moelle épinière. Pendant le premier trimestre du fœtus le développement de l’axe neural et de son contenant, le futur rachis sont synchrones. Ensuite, parce que la future moelle dérive de l’ectoderme insensible à l’hormone de croissance tandis que le mésoderme qui donnera la dure mère, les ligaments et les vertèbres y est sensible, ce dernier s’allonge plus rapidement et l’on assiste alors à une remontée de la moelle dans le tube neural qui part du sacrum et finit aux environs de L1 chez l’homme. Il en résulte une force dite de traction médullaire qui prend appui sur les solides points de fixation de la moelle :
· Crânialement par sa continuité de structure avec l’encéphale,
· Caudalement par sa terminaison au plancher du canal vertébral en région sacro-caudale. D’où :
• L’apparition d’un filum terminale, fin filament de pie-mère, issu de l’étirement médullaire, qui termine la moelle épinière tout à fait caudalement et l’unit au plancher du canal vertébral,
• Le report crânial de l’origine apparente du nerf spinal sur la moelle épinière par rapport à son trou intervertébral de sortie.

En première approche, ce phénomène est d’autant plus marqué que l’on se dirige vers les segments les plus caudaux de la moelle épinière, d’où :

• La présence d’une "Queue de cheval", due à la disposition oblique des nerfs lombaires et sacraux dans le canal vertébral (tractés, étirés par la remontée de la moelle). Ils entourent le filum terminale médian.
• Une variation spécifique dans le niveau de terminaison de la moelle épinière dans le canal vertébral (Douart) :
* La première vertèbre sacrale chez le cheval
* La dernière vetrèbre lombaire chez le chien
* La trosième vertèbre sacrale chez le chat
* La première lombaire chez l’homme.
Cette évolution démarrée au deuxième tiers de la gestation se poursuit après la naissance jusqu’à l’âge adulte.

Que deviennent les méninges lors de l’ascension apparente de la moelle ?
* Les lepto-méninges entourent ou composent le filum terminale,
* La dure-mère constitue le cône ou sac dural, qui recouvre en partie le filum terminale et son entourage lepto-méningé et se poursuit jusqu’aux premières vertèbres caudales sur lesquelles elle s’insère, définissant le ligament coccygien, associé au ligament longitudinal.

B -La Force de Traction Médullaire (FTM)

D’après Antonio Ruiz de Azúa Mercadal et Royo-salvador cette ascension apparente, engendre un équilibre de tension/traction physiologique qui s’exerce entre la moelle et le plancher vertébral via, en particulier, son insertion au niveau du filum terminale.
L’installation de cette force est graduelle et donne lieu à des adaptations et compensations tendant à l’équilibrer, elle est physiologique et permanente et n’a aucun rapport avec les étirements transitoires observés lors des mouvements de la colonne vertébrale.
Par différentes manœuvres corporelles (flexion de colonne, respiration, manœuvre de Valsalva) on fait naturellement osciller la FTM entre une valeur haute et une valeur basse. Elle participe à la formation des courbures naturelles de la colonne vertébrale. Par son oscillation entre des valeurs minimales et maximales elle pourrait remplacer en ostéopathie crânienne la dure-mère dans son rôle de transmetteur des forces entre le crâne et le sacrum. Ce ne serait qu’à partir du moment où de façon permanente cette force est trop forte qu’apparaissent des symptômes liés à cet état de fait et induisent des déformations plastiques qui donnent lieu à des pathologies (myélopathies de traction, malformations osseuses). Cette amplitude anormalement élevée peut être visualisée par des examens tels que la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire. Le chirurgien met en évidence cet excès de tension par percussion au doigt du filum terminale - ou test de la corde - qui permet d’isoler ce filum des nerfs de la queue de cheval qui eux sont relâchés, tout comme le sac dural d’ailleurs. Ainsi, alors que 94% des adultes présentent un cône médullaire en regard de L1, 80% des patients humains de Royo-Salvador atteints de troubles pouvant être imputés à un excès dans cette force de traction ont un cône médullaire plus bas que L1 (prouvé par le scanner et l’IRM).
Les forces axiales depuis le filum terminale font état de poids allant jusqu’à 560 g en force axiale et 200 g en latéral par corps vertébral chez l’homme, alors que les calculs tendraient à donner une force normale de 40 grammes (Royo-salvador).
La tension exercée par le filum terminale sur le sac dural peut aller jusqu’à créer des fistules par d’où s’écoule le LCR ce qui diminue « naturellement » la pression induite par la traction. Dans le même temps, les nerfs de la queue de cheval et de la dure-mère peuvent être détendus. De même, il a été démontré chez le chat (Yamara) que des excès de force de tension de l’ordre de quelques grammes engendrent des perturbations physiologiques dans les cellules mêmes de la moelle pouvant aller jusqu’à la mort cellulaire (à partir de 5 grammes).

C - Les "maladies" de la F.T.M… et un échec troublant

Les pathologies induites chez l’homme semblent être : malformation d’Arnold-Chiari (protrusion des amygdales cérébelleuses dans le canal médullaire), scoliose idiopathique, syringomyélie, rétrocession de l’odontoïde, platibasia pour les principales.

1 - Cette force s’exerce comme une traction :

Ainsi ces pathologies peuvent être expliquées par le fait que le rachis essaie de diminuer la force de traction en se déformant dans sa structure (platibasia, rétrocession de l’odontoïde, descente des amygdales par le « foramen magnum » à la suite du tronc cérébral...etc) ou dans son ensemble par une modification des courbures (scoliose) avec ou sans malformation vertébrale adaptative (Tubbs). C’est l’image du collier de perles dont on raccourcit le fil central, si les perles sont peu denses, elles se déforment, si elles sont plus denses elles se disposent de façon à faire des courbes pour diminuer leur longueur gobale.

2 - Cette force s’exerce comme une tension :

L’excès de tension sur le tissu nerveux produit des variations de potentiel redox au niveau mitochondrial (Yamata) avec des anomalies de fonctionnement, et in fine serait responsable des anomalies médullaire et encéphaliques (Arnold Chiari -(Roth)-, syringomyélie, hydrocéphalie).

C’est de connaître cette force de traction médullaire, son origine et ses effets qui m’a permis de comprendre un cas dramatique et une erreur que je n’avais pas du tout pu interpréter jusqu’alors.
Un chiot Léonberg d’un mois est présenté en consultation d’ostéopathie. Le symptôme ayant motivé la consultation est une queue angulée à 90° à quelques vertèbres du sacrum, un traitement ostéopathique global est réalisé avec, entre autres, un grand travail sur le sacrum, l’occiput et le crâne dans son ensemble. A l’issue de la consultation, la queue est redressée ! 72 heures plus tard... la propriétaire affolée téléphone : le chiot ne marche plus et elle a l’impression que les yeux lui rentrent dans la tête... trop loin pour revoir le cas, il voit plusieurs confrères ... Le chiot est euthanasié malgré tout 15 jours plus tard : paralysé, les yeux enfoncés dans l’orbite.

Longtemps je suis resté très perplexe et impuissant devant ce cas troublant.

A la suite de ce qui vient d’être décrit, j’interprèterais les faits et cet échec de cette façon :

- La queue était coudée à l’insertion du ligament sacro-coccygien, point d’aboutissement des forces de traction médullaire. Cette angulation était le moyen énergétique et physiologique le plus efficace trouvé par ce corps pour échapper à la force de traction médullaire.
- La manipulation faite sans connaissance du phénomène a permis malgré tout une libération locale et globale de la tension.
- Malgré tout la croissance du chiot se poursuivant, la force de traction trop importante est revenue, n’a pas été éliminée, mais le gros problème est que la possibilité de compensation au niveau caudal avait disparu et ce serait donc cette fois l’encéphale qui a pris de plein fouet la force de traction médullaire trop importante avec action de compression au niveau du grand trou de l’occiput (parésie, perte d’équilibre) et traction du globe oculaire via le nerf optique....
- Il n’y a que deux liens anatomiques directs entre les premières caudales et les yeux : La dure-mère et la moelle épinière via le filum terminale.
Ce dernier, d’après Antonio Ruiz Mercadal est le seul transmetteur possible des forces s’exerçant alors. La « remise » en place sans tenir compte de ce concept de force de traction médullaire a eu pour effet de produire l’adaptation à l’autre bout dans le crâne : enfoncement des yeux (via le nerf optique, proue de la dure mère, avant poste du cerveau.), perte d’équilibre (tente du cervelet et temporal, cervelet).
Malheureusement nous ne saurons jamais dans ce cas si d’autres séances très régulières auraient pu soulager la tension à chaque endroit où elle se portait ou si une chirurgie aurait réglé le problème.

D - Traitements des excès de la FTM

Traitements chirurgicaux

Cette hypothèse de la FTM est confortée par les traitements chirurgicaux réalisés dans certaines de ces maladies (Arnold Chiari en particulier).
Classiquement on « décomprime » les structures nerveuses localement en regard du point de compression supposé, en réalisant une fenêtre occipitale, voire une laminectomie de l’atlas avec ou sans durotomie et qui donne quelques résultats : le LCR s’échappe par la fenêtre ouverte et diminue la pression intra crânienne (même stratégie que les fistules « naturelles » du sac dural, décrites par Royo salvador sur un patient chez lequel le filum terminale hyper-tendu a « découpé » le sac dural). C’est ainsi que Tagaki et coll décrivent le cas d’un border colley femelle de six mois sur laquelle est apparue une scoliose progressivement et rapidement sur un mois. Les examens tomodensitométriques mettent en évidence hydrocéphalie, syringomyélie. L’opération décrite ci dessus est réalisée et rapidement l’amélioration nerveuse se produit, effet de la décompression et en quelques mois la scoliose disparaît. Même si les auteurs avouent ne pas comprendre l’origine de la pathogénie ni comment l’amélioration se produit vraiment. Ils reprennent en particulier l’explication classique de la scoliose : mauvaise coordination et efficacité des muscles paravertébraux alors que l’hypothèse de la FTM en donne une explication beaucoup plus « simple ».

Faire tomber la pression du LCR

C’est sur un cas comme celui-là que l’idée de traction médullaire exagérée prend tout son sens et que l’idée chirurgicale du Dr Royo salvador offre une vraie solution pas seulement palliative : disparition de la FTM trop forte et non pas élimination d’une de ses conséquences (pression élevée du LCR).

Cette opération, en plus beaucoup plus simple à réaliser et moins invasive, consiste en une sacriectomie suivie de la section du filum terminale qui se rétracte alors. Les résultats sont immédiats dans le soulagement des symptômes nerveux et des malformations positionnelles. Pour les autres malformations (tissu nerveux et osseux en particulier) la régression visuelle n’est possible que sur un organisme en croissance. (Étude faite sur 40 patients avec des améliorations spectaculaires). Cette méthode qui à notre connaissance n’a jamais été réalisée chez les animaux, mériterait avantageusement d’être essayée dans les cas de scoliose, hydrocéphalie, syndrome de Wobbler, syndrome des bébés nageurs.

Prochains articles : Traitement ostéopathique de l’excès de force de traction médullaire chez le cheval et chez le chien



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