L’Ostéo4pattes

A14 - Instabilité de la rotule ou luxation chronique : à propos de 2 cas cliniques

Créé le : jeudi 30 août 2007 par Bruno Denis

Dernière modificaton le : jeudi 30 novembre 2017

En considérant un échantillonnage d’une cinquantaine de chiens consultés ces dix dernières années, tout age confondu, pour lesquels il a été mentionné le symptôme de « luxation chronique de la rotule » (LCR), il ressort différents cas de figures cliniques, étiologiques et pronostic. La variation clinique va de l’instabilité asymptomatique jusqu’à l’impotence fonctionnelle. La cause peut être congénitale ou acquise. La pathogénie est évolutive ou traumatique. Les formes les plus sévères, congénitales ou traumatiques, sont classiquement des indications pour la chirurgie orthopédique. Les autres formes qui souvent font l’objet d’une expectative ou d’indication hygiénique, voire médicale, en attendant une possible agravation, peuvent être des indications pour des soins d’ostéopathie. Deux cas cliniques (un jeune cairn terrier et un vieux caniche) vont permettre d’illustrer le bien fondé de cette dernière approche.

 Sémantique, sémiologie et clinique

Avant toute chose il convient de clarifier de quoi nous allons réellement parler, car il y a une confusion parfois entre les critères étiologiques, évolutifs, cliniques, para cliniques et anatomiques. On peut observer des luxations rotuliennes occasionnelles, habituelles ou permanentes. Il y a des instabilité rotulienne avec ou sans luxation comme il peut y avoir une luxation permanente sans instabilité. Chez le jeune, la croissance est un facteur majeur dans l’interaction des différents paramètres qui influx le -symptôme par la grande capacité des tissus à se remodeler. On s’aperçoit que les tissus du chien adulte ont une faculté de remodelage de façon moindre mais intéressante.

Définition : [1]

La luxation de la rotule, ou patella, est une affection orthopédique fréquente du grasset, dont l’origine est le plus souvent congénitale. Elle est caractérisée par une position anormale de la rotule hors de la trochlée. Latérale ou le plus souvent médiale, elle est associée à un ensemble d’anomalies squelettiques fémorale et tibiale qui apparaissent précocement et s’aggravent au cours de la croissance. La luxation médiale ferait partie des cinq affections héréditaires les plus importantes. Il s’agit d’un vice caché grave pouvant donner droit à une action en rédhibition. La luxation médiale est associée à des ruptures du ligament croisé crânial dans 15 à 20% des cas et elle est bilatérale dans 20 à 50% des cas.

Races concernées : [1]

- Luxation médiale : elle touche principalement les races de petite taille (Yorkshire, Caniche, Chihuahua, Pinscher, Pékinois, Papillon, Cavalier King Charles, Lhassa Apso, Boston Terrier, Teckel, Cairn Terrier, Carlin, Griffon Bruxellois, Bichons, Loulou de Poméranie) et plus rarement les chiens de taille moyenne (Epagneul Breton).
- Luxation latérale : elle atteint le plus souvent des chiens de race de taille moyenne à grande comme les Retrievers, le Dogue allemand, le Saint-Bernard, l’Irish Wolfhound.
Déterminisme génétique : [1]
- Luxation médiale : elle est congénitale et touche plus fréquemment les femelles (rapport femelles/mâles de 1.5). L’origine n’est pas connue. Elle serait polygénique, les polygènes contrôlant la profondeur de la trochlée, le développement des crêtes osseuses et l’attachement des ligaments gouvernant les mouvements de la rotule.
- Luxation latérale : il y a une prédisposition raciale. L’étiologie est inconnue mais une composante héréditaire est probable. Elle n’est pas congénitale. La luxation latérale de la rotule pourrait être associée à la dysplasie de la hanche dont l’origine héréditaire est prouvée.

Symptômes cliniques : [2]

La plupart du temps il s’agit d’une luxation médiale de la rotule. Les signes cliniques dépendent du stade de la luxation, du phénomène arthrosique associé et de la présence d´affection des tissus mous du genou (exemple : rupture de ligament croisé crânial).

- Stade I : La rotule peut être luxée manuellement. Quand la pression sur la rotule est relâchée, elle revient en position physiologique normale.
- Stade II : La patella peut être luxée manuellement ou peut se luxer spontanément lorsque le genou est fléchi. Elle reste luxée jusqu´à ce qu´elle soit remise en position normale manuellement ou lorsque le chien réalise une extension de l´articulation.
- Stade III : La rotule demeure luxée la plupart du temps et peut être remise en position normale manuellement avec une extension du genou. La flexion et l´extension du genou entraînent une luxation de la rotule. La crête tibiale est déviée de 30 à 60° et le tibia est en rotation.
- Stade IV : La rotule est luxée en permanence et ne peut pas être remise en position normale manuellement. Un déplacement du muscle quadriceps dans le sens de la luxation est possible.
La douleur est exprimée de façon variable. La crête tibiale de 60 à 90 ° vers l´intérieur et le tibia est en rotation.

Aux degrés 1 et 2, une boiterie n´est apparente que lorsque la rotule est luxée. Le chien ne pose la patte qu´un pas sur trois ou quatre.
Les animaux atteints aux grades 3 ou 4 utilisent en général leur membre mais le membre est partiellement fléchi.

  Physiologie articulaire du genou


Au stade embryonnaire…
[3]

…la rotule se détache de l’extrémité inférieure du fémur, l’articulation fémoro-patellaire étant la première à apparaître. L’asymétrie des surfaces articulaires de la trochlée et de la rotule apparaît très tôt dans le développement bien avant que ses formes soient modulées par l’obliquité du tendon du muscle droit antérieur et par le ligament rotulien.
La rotule se développe initialement de façon proximale puis elle descend vers sa position définitive. Pour le tibia les épines tibiales se forment à cette période.
Plus globalement le membre inférieur initialement rectiligne avec un grand axe frontal et perpendiculaire au tronc effectue une adduction et une flexion de hanche genou en extension. Le genou se fléchit et le fémur exécute alors une rotation interne de 90°. Le genou qui regardait en dehors se tourne vers l’avant. La rotation interne du tibia par rapport au fémur enroule les ligaments croisés.

Pendant la croissance… [3]

…les forces musculaires exercées sur le grasset sont les mêmes que chez l’adulte. La rotule est soumise à la fois à des forces de compression génératrice d’hyperpression et à des forces de traction verticale et surtout transversale pouvant entraîner une instabilité Toutefois il existe des particularités propres au jeune :
- l’hyper laxité ligamentaire pendant cette période.
- la prédisposition de certaines races.

  Anatomie et facteurs de stabilisation de la rotule.

La rotule est stabilisée par trois éléments : osseux musculaire et capsulo-ligamentaire.
C’est la perturbation dans leur développement et/ou dans leur fonctionnement qui génère la luxation ou l’instabilité rotulienne.

1) Facteurs osseux

- Certains évoquent la dysplasie trochléenne en pathologie humaine. Si cela peu effectivement exister chez le chien, elle n’y est pas décrite.
- L’os est un tissus qui a une très grande capacité à réagir aux contraintes et tensions exercées par les ligaments, tendons et muscles. Un déséquilibre chronique de ces tensions peut engendrer des déformations dans les axes osseux et participer ainsi à une instabilité rotulienne puis à une luxation.

2) Éléments musculaires et ligamentaires

La laxité ligamentaire favorise le jeu anormal de la rotule.
Les contractures chroniques de certains muscles peuvent faciliter l’instabilité rotulienne en désaxant le fémur et le tibia.

  1er CAS CLINIQUE

Bonnie, petite et gentille cairn terrier d’un an, présente une boiterie chronique du postérieur droit depuis 3 mois à cause d’une LUXATION MEDIALE CHRONIQUE DE LA ROTULE accompagnée d’une amyotrophie de la cuisse. Cette « boiterie » se traduit par un boitillement plusieurs fois par jour, correspondant à la luxation spontanée de la rotule qui une fois retournée dans sa trochlée au moment de l’hyper flexion réactionnelle du grasset permet à nouveau un appui normal du membre.

La motivation de la consultation est l’évitement d’une éventuelle chirurgie correctrice en cas d’aggravation. Il a donc été convenu de réaliser des soins d’ostéopathie en plusieurs séances sur un à deux mois dont la prévision des rendez-vous s’appréciera au fur et à mesure. En fait il y a eu J0, J7, J17, J27, J57.

J0 Associé à une conversion supérieure de l’ilium, présence de contractures des deux pectinés et du vaste médial droit. Manipulation en direct sur l’ilium et les articulations sacro-iliaques, et technique musculaire indirecte à grand bras de levier sur le postérieur droit, massage rythmique des muscles contracturés. Il est prescrit arnica 10000K et rossovet carnitine.

J7 Les tensions musculaires n’existent plus, les iliums sont symétriques et souples. Technique fonctionnelle sur le grasset droit et jarret droit La rotule se luxe toujours facilement.

J17 La rotule se luxe un peu moins spontanément. Le mouvement respiratoire primaire (MRP) des épicondyles fémoraux droit est perçu en rotation externe. Il est pratiqué une technique fonctionnelle sur les doigts et les épicondyles et technique directe sur le jarret.

J27 Elle relève moins souvent le postérieur. Il est détecté des tensions sur le pectiné et le couturier, une conversion postérieure de l’ilium droit et L6 en dysfonction. Il est pratiqué une technique fonctionnelle sur L6, une technique directe sur ilium et myotensive sur les adducteurs et les lombes. La caniplasine est prescrite en complément.

J57 contrôle : elle n’a plus relevé le postérieur mais la rotule a tendance à se luxer assez régulièrement mais sans inconfort

J140 Le postérieur droit s’est remusclé (un tantinet moins que l’autre) ; elle ne lève plus le postérieur et la rotule ne se luxe pas à la flexion ou à la palpation.

  2ème CAS CLINIQUE

Gina, une caniche naine de 15 ans, était sans traitement depuis un mois. Deux jours avant la consultation, elle s’affaissait de son arrière train comme si elle ne pouvait pas se soutenir, sans douleur apparente ni manifestée. Elle arrivait à se déplacer mais perdait rapidement l’équilibre des membres postérieurs, ce qui lui a valu quelques roulé-boulé dans les escaliers. Sa maîtresse lui a immédiatement administré des AINS.

Le traitement ostéopathique a été :
- Massages / étirement des muscles et zones contracturés,
- Manipulation fonctionnelle sur le grasset et les vertèbres lombaires,
- Manipulation d’assouplissement des articulations sacro-iliaque et lombo-sacrée.

Elle a recouvré sa mobilité dès la fin de la manipulation. Elle a continué par ailleurs son traitement anti-inflammatoire et de fructosamine et acide glucosamine.

La surprise a été, qu’à l’occasion d’une consultation de contrôle 9 mois plus tard, l’arthrose avait diminuée et la rotule ne se luxait plus du tout.

  Discussion :

Si la plasticité tissulaire (conjonctive et osseuse) est majeure chez le jeune en croissance, elle existe de façon non négligeable chez l’adulte. Les déformations tissulaires sont des réactions aux dysfonctions installées et aux tensions chroniques.

La résolution précoce des tensions neuromusculaires et des dysfonctions permet ainsi une prévention des déformations ligamentaires et osseuses du grasset chez le jeune.

A propos de biomécanique de la rotule, ces deux cas cliniques laissent entrevoir que les tensions et dysfonctions, situées sur l’extrémité distale du postérieur (jarret, tarses ou phalanges) et/ou en région proximale (hanche, bassin ou vertèbres lombaires) déclanchent le mécanisme de luxation. Sachant qu’il peut y avoir des causes pré disposantes (conformation, race, pathologie intercurrente, traumatisme, etc), la résolution des tensions et des dysfonctions suffit pour améliorer voire résoudre le problème de luxation rotulienne.

  Conclusion :

Il est permis de dire que le premier traitement de la luxation chronique de la rotule au stade I et II devrait être avant tout ostéopathique. Il faudrait de nombreuses autres observations cliniques sur différentes races, à des ages différents et dans des circonstances variées pour pouvoir vérifier, étayer et valider la possible et probable réversibilité de la luxation chronique de la rotule des grades I et II au moins.

 Bibliographie

[1] Karen CHARLET : « Principales maladies héréditaires ou présumées héréditaire dans l’espèce canines. Bilan des prédisposition raciales ». Thèse pour le Doctorat Vétérinaire – ENVA 2004

[2] http://www.vet-alfort.fr/consult/chir2/txt/luxation rotule/index.html

[3] http://srvsofcot.sofcot.com.fr/Apcort/conf/95_52/art15/art15.htm



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